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妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)解读――上(转载)

新诊断法可降低严重妊娠期高血压发病风险 先兆子痫是一种严重的妊娠期高血压疾病,可危及母婴生命安全。英国研究人员11月5日报告说,他们研发出一种新的诊断方法,可通过血检快速准确地判断发病风险,从而尽早预防。据介绍,孕妇先兆子痫发病率大约为2%至10%,是造成孕妇死亡的一大病因,也是造成胎儿死亡或畸形的重要原因之一。英国盖氏医院等机构的研究人员在新一期美国心脏病学会杂志《循环》上发表论文说,由于缺乏有效治疗手段,发生先兆子痫后只能中止妊娠,因此早期诊断十分关键。研究人员说,传统诊断法包括血压检测及通过尿检测试蛋白含量,但准确率不高,且无法判断严重程度。研究人员发现,胎盘生长因子水平是更为清晰准确的参考指标。这一水平过低预示着较高的先兆子痫风险,有必要尽早采取措施,而如果该指标正常或偏高,即使伴有其他传统指标不正常现象,也无须中止妊娠。研究人员说,测试胎盘生长因子只需通过简单血检,且15分钟内即可测出结果,准确率高达96%左右。领导这项研究的安德鲁申南教授说,新的测试方法不仅便捷而且费用低廉,更重要的是可以明确反映先兆子痫的发病风险,有助于医生作出更准确合理的判断,让母婴避免不必要的伤害。更多阅读《循环》发表论文摘要

1 如何看指南上海市嘉定区妇幼保健院妇科蒋立辉

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy)是全球范围内严重影响母儿健康的疾病。近年有国家和学术组织陆续更新了相关指南,虽然历经几十年的研究探讨,在妊娠期高血压疾病分类和诊断标准及处理方面有了某些共识和一致性,但仍存不同之处。中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组,是在国内外最新研究进展基础上,结合我国国情和临床实践经验,组织有关专家在“妊娠期高血压疾病诊治指南2012”版基础上,经反复讨论修改,参考国外不同指南,最终形成《指南2015》版。

关于运用《指南2015》指导临床需要了解:“指南”具有变动性而非指定性,尤其具有持续变动性;实践中,指南大多仅适用于存在普遍性、一般性的共性问题,代替不了在复杂临床情形下,医生对具体情况的综合分析和判断;对于不同地域、不同人群和不同医疗条件,更需要因地制宜;要注意到“指南”的时代局限性和区域条件特定性,伴随对疾病研究进展和认识的深入,指南会继续不断更新[2-4]。

2 如何看妊娠期高血压疾病

《指南2015》引导临床医生从发病多因素和异质性角度理解妊娠期高血压疾病以及子痫前期-子痫(preeclampsia-eclampsia):妊娠期高血压疾病涵盖了各种因素导致的孕、产妇表现出的高血压病理状况,包括已经存在的高血压或存在各种母体基础病理状况受妊娠及环境因素影响诱发和促发高血压;子痫前期-子痫也存在多因素发病和多机制及多通路致病[4-5];妊娠期高血压疾病存在进展性变化,发病者存在的不同发病背景,也影响病情轻重缓急,受累及器官和系统损害存在不平行性[6];除了解痉和抗高血压之外,还需要针对性地抓住对重要靶器官保护时机和提高对严重并发症的处理能力;在孕前、孕早期,在任何首诊产前检查时都需要主动排查和及早发现个体特质的风险因素。

3 如何看诊断分类变化

《指南2015》在妊娠期高血压中列出重度高血压诊断标准;在子痫前期诊断基础上列出重度子痫前期诊断标准;诊断子痫前期是在高血压基础上并发存在任何一种器官或系统受累及表现,蛋白尿不是限定指标。

3.1关于妊娠期高血压 妊娠期高血(gestationalhypertension)是指妊娠20周后首次出现的不伴有蛋白尿的单纯高血压,因存在妊娠20周后才就医者,所以要注意在妊娠期做出诊断的这类患者中,即有发展到子痫前期可能,高血压是其首发症状,也可能是存在不同成因的慢性高血压者包括原发或继发高血压[7]js金沙国际,;目前,国际上对于产后确定诊断时限有6周和12周不等,《指南2015》仍取产后12周时限,但是强调,当产后持续严重高血压或产后6周仍持续高血压时,要注意排查母体有无引发慢性高血压(包括原发高血压和继发高血压)疾病的原因,及时鉴别诊断和内科处理;当收缩 压≥160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和舒张 压≥110 mmHg为重度高血压,无论是急性高血压还是慢性高血压,都需要降压处理[8]。

3.2子痫前期诊断范围是扩展而不是缩紧 子痫前期是指在基本诊断条件――高血压基础上发生了器官系统的累及和损害。蛋白尿不是子痫前期诊断限定指标。曾经将高血压、蛋白尿和水肿作为子痫前期三大主症,随后蛋白尿是继去除水肿后保留下来的与高血压同等重要的子痫前期诊断指标之一,但基于现有认识强调,子痫前期是以高血压为基本表现的疾病,在妊娠20周后孕妇出现高血压并存在任何一种器官或系统受累及,包括心、肺、肝、肾等重要器官,包括血液系统、消化系统、神经系统的异常改变,包括胎盘-胎儿受到累及等,都可以诊断为子痫前期。有蛋白尿可以做出诊断,没有蛋白尿,只要有高血压,并有其他器官系统累及都可以诊断子痫前期。从子痫前期多因素发病方面认识,可以理解这是对诊断范畴的扩展而不是缩紧。由于不同发病背景和个体异质性影响,表现的各系统和器官受累及可以不平行,多以单器官受累,也可以多器官受累[6]。

3.3关于蛋白尿的定位 《指南2015》提醒临床医生,蛋白尿的存在仍然是不可忽视的客观指标,与其他系统受累及的临床指标一样,都是子痫前期重要诊断指标之一,但不应是子痫前期的限定诊断条件。伴随对子痫前期多因素发病多系统受累及的认识提升,蛋白尿是肾脏受累及的表现之一,与存在肾脏系统的受累和孕妇存在的基础疾病有关[4]。蛋白尿可以是子痫前期的首发临床表现,也可以在子痫后出现,也可以见到无蛋白尿的子痫前期和子痫[9]。

3.4慢性高血压并发子痫前期虽诊断范围扩展但蛋白尿仍是判定标准之一 在慢性高血压并发子痫前期标准中,蛋白尿不是不重要,仍可作为判定有无子痫前期的标准:孕20周前无蛋白尿,孕20周后出现,尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白量大于等于1个+;或孕20周前有蛋白尿,孕20周后尿蛋白量明显增加考虑慢性高血压并发子痫前期。此外,无蛋白尿,但出现血压进一步升高以及重度子痫前期诊断标准中的任何一项表现也要考虑慢性高血压并发了子痫前期。

3.5关于子痫前期病情轻与重的问题 《指南2015》给出了重度子痫前期(severe preeclampsia)临床表现,指出当子痫前期孕妇出现任何一种重度临床表现时就可诊断为重度子痫前期。指出病情和病程的递进性,避免将“轻”与“重”分“型”。在以往国内外的诊断分类中,都将子痫前期划分出“轻度”与“重度”。无论从2008年的澳洲和加拿大指南,到2013年的美国妇产科医师学会指南还是2014年的澳洲和加拿大指南,一致主张用“非重度”取代“轻度”,考虑点是唯恐采用了“轻度”称谓会使临床医师掉以轻心,忽视了其向重度发展的可能[10-14]。其实,无论何种类型的妊娠期高血压疾病,在妊娠期都有发展变化的可能性,单纯的妊娠期高血压可以发展到子痫前期,慢性高血压可以伴发子痫前期。目前,对于子痫前期有不同的亚“型”概念,从发病时间讲,有早发与晚发及产后迟发子痫前期;而与临床更相关则是早发重度与晚发重度者;从病情程度讲有轻度与重度者;从临床表现讲,又有“典型”与“不典型”的子痫前期;从研究发病机制讲,有胎盘源性和母源性 [15]。但无论是何种称谓,都是或早或晚达到了基本诊断标准而最终确定为子痫前期。关于子痫前期的诊断,目前还是基于临床表现,关键是本就不该将“轻度”与“重度”进行割裂的看待成不同疾病,应从病情发展的不同阶段来理解更适合。从子痫前期发病多因素和发病机制多通路角度,理解和认识子痫前期-子痫发病的异质性以及临床表现多样性和复杂性,不忽视疾病的进展性和变化性,需要注意观察病情和病程的动态变化和发展[4]。

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